실손보험 청구 전산화의 주요 특징, 이용 절차에 대해 알아보자

2024년 10월 25일부터 실손보험 청구 전산화가 병상 30개 이상의 대형 병원 및 약국에서 시행되는데요. 실손보험 청구 전산화란 보험금 청구를 디지털 시스템을 통하여 절차를 간소화하여, 보험 가입자가 진료를 본 후 쉽게 보험금을 청구할 수 있도록 하는 제도입니다. 2025년 10월 25일부터는 의원, 중소형 병원 등으로까지 확대 적용될 예정입니다.

 

오늘은 실손보험 청구 전산화의 주요 특징, 이용 절차 등에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

1. 실손보험 청구 전산화의 주요 특징

가. 간소화된 청구 절차

실손보험 청구 전산화 시스템에서는 병원에서 직접 보험금 청구 관련 서류들을 전자적 방식으로 보험사에 전송합니다. 환자가 별도로 영수증이나 진료내역을 병원으로부터 발급받아 제출할 필요가 없어지기 때문에, 청구 절차가 크게 간소화됩니다.

 

나. 신속한 보험금 지급

전산화 된 시스템을 통해 환자의 청구 서류가 병원에서 보험사로 실시간 전송되기 때문에 보험금 지급 과정이 빨라집니다. 기존에는 서류 제출 후 보험사 심사 과정에서 시간이 지연되는 경우도 다수 있었으나, 전산화 시스템은 이러한 시간을 줄여주어 빠른 보험금 지급을 가능하게 합니다.

 

다. 부정 청구 방지

실손보험 청구의 전산화는 병원으로부터 전송 받은 청구 내역을 보험사에서 보다 쉽게 검증할 수 있도록 하여, 부정 청구나 과잉 청구 사례를 줄이는 데도 기여할 것으로 예상됩니다. 전산화된 시스템을 통해 각 청구 내역이 자동 검증되므로 데이터 무결성 또한 강화됩니다.

 

라. 관리 효율성

보험사와 의료기관 간의 전산망이 구축되면서 서류 처리와 데이터 관리가 자동화됩니다. 양측 모두 업무 효율성이 높아지며, 종이로 된 서류를 보관하거나 직접 관련 내용들을 수작업으로 입력하는 부담이 줄어들어 행정 비용 절감 효과도 기대됩니다.

 

2. 실손보험 청구 전산화 이용 절차

· 환자는 병원 진료를 마친 뒤 보험금 청구를 할 때, 병원에서 직접 보험사로 청구 서류를 전자적으로 전송하도록 요청합니다.

 

· 환자로부터 전송 요청을 받은 병원은 전산 시스템을 통해 청구 서류를 보험사에 바로 전송합니다.

 

· 보험사에서는 전송 받은 서류를 검토하여 보험금을 지급합니다.

 

보험 가입자는 토스, 카카오페이, 삼성화재 어플리케이션 등에서 진행 상황을 확인할 수 있습니다. 청구 서류가 보험사에 도착하면 앱에서 실시간으로 확인할 수 있어, 오랫동안 기다려야 하는 전화 문의 없이 보험금 심사 현황을 파악이 가능합니다.

 

3. 기대 효과

가. 사용자 편리성 증대

청구 절차 간소화로 보험 가입자는 별도의 서류 제출 없이 손쉽게 보험금을 청구할 수 있으며, 특히 정보기술 접근성이 낮은 고령층에게 큰 편리함을 제공합니다.

 

나. 비용 및 시간 절감

전산화를 통해 병원과 보험사 양측 모두 행정 비용이 줄어들며, 서류 발급과 전달에 소요되는 시간 또한 단축됩니다. 청구 절차가 단순해지면서 보험사도 청구 심사에 들어가는 인력과 시간을 절약할 수 있다는 장점이 있습니다.

 

다. 데이터 정확성 및 투명성

병원에서 전송되는 청구 내역은 전산 시스템에서 자동으로 검증되므로, 수작업에서 발생할 수 있는 오류가 줄어들고, 보험사가 제공하는 청구 데이터의 신뢰성이 높아집니다.

 

 

지금까지 실손보험 청구 전산화의 주요 특징, 이용 절차 등에 대해 자세히 알아보았는데요. 실손보험 청구 전산화는 보험 가입자들이 복잡한 청구 절차에서 벗어나 쉽고, 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 돕는 중요한 변화이기에 현재 예상하고 있는 것보다 더욱 빠른 시일 내에 모든 의료기관에서 시행되길 기대해 보겠습니다.

 

오늘 준비한 내용은 여기까지입니다. 다음번엔 더욱 유익한 내용으로 찾아 뵙겠습니다.